瘻管手術及血管成型術

（作者：甘宗旦　醫師）

　　在台灣，因物質生活條件提高、飲食習慣的改變，再加上不當的服用中草藥與藥物及其他慢性病（如糖尿病、慢性腎炎、自體免疫疾病、尿路阻塞 ... 等）的影響，每年罹患腎臟疾病的患者有愈來愈多的趨勢，當逐漸衰竭的腎臟無法負擔正常的身體代謝時，病患可能即需面對以人工方式取代腎臟功能的情況。在此種情況下，一般病患可根據自我照護的能力，生活方式與腎臟科醫師的建議，選擇以腹膜透析或血液透析方式來治療。長期血液透析的患者需接受一週三次、每次四至六小時的血液透析。

　　為數眾多的血液透析病患均需賴以心臟血管外科創造出的動靜脈瘻管來進行洗腎的過程。這 動靜脈瘻管手術大多是 利用外科醫師以手術將前臂上的動脈和靜脈接合在一起， 或使用人工血管置放於手臂以作為洗腎用的血管通路。若病患的情況許可，大致上這手術僅需以局部麻醉即可進行，但若病患有特殊情況，手術也許需要以全身麻醉方式完成，手術時間可能需要一小時或更久 。 若一切順利，手術後即可回家。 At home, you can gradually resume normal activities as tolerated, but should work up to things slowly. 在家裡，你會有某些程度的傷口疼痛但可以正常活動無妨。我們會給你適當的藥物治療和回診安排；你可以自我換藥與傷口照顧。 若傷口癒合良好 ，一星期後可拆線。 動靜脈瘻管的成功最重要的是病患術後的運動–一般我們會建議你握球或握力棒，經四至六週後，這瘻管會逐漸成熟而可使用 。 當進行血液透析時，血液透析室的技術人員會在這動靜脈瘻管上穿刺兩支透析專用針，其中一支針是將血液引流出來，經過人工腎臟，而另外一支針則是將透析過的血液流回體內。經過這樣不斷地循環以完成血液透析。

　　動靜脈瘻管手術的手術成功率約 85~90% ，但某些特殊的病患如經常接受針劑注射患者或其他病變原因，則可能因血管無法使用而無法進行手術。手術大致上是安全的但亦可能有併發症：

‧感染：在自體血管之動靜脈瘻管及人工血管者皆有可能性，必要時需手術移除人工血管。

‧動脈竊流症候群及末梢缺血症狀：可能病人本身血管有問題（如糖尿病或粥狀動脈硬化之血管），或過量的動脈血被引流至瘻管內，造成末梢血量缺血。

‧心臟衰竭：瘻管會增加靜脈血回流量，增加心臟的前負荷。必要時需關閉瘻管改採其他透析方式（如腹膜透析）。

‧血腫

‧其他心血管系統併發症：包括心肌梗塞等，嚴重會死亡。

‧神經病變：某些人會有不同程度的神經病變。

　　而這血液透析病患所賴以維生的動靜脈瘻管也常因後續粥樣硬化病變或血栓沈積造成瘻管阻塞，無法進行血液透析而需重新開刀治療。患者在平常的照顧上需勤於運動與注意血流情況 ，有任何問題即需立即覆診。當 動靜脈瘻管狹窄時，外科醫師可能需利用血管造影以暸解患部的情況，再利用血栓清除術、重新再接一條新的動靜脈瘻管、或用經皮血管成形術將狹窄患部打通 ，以恢復血流。 經皮血管成形術的做法是用消毒平躺病患之動靜脈瘻管部位後，用 20 號的靜脈留置針穿刺於前臂之肱動脈或血管本身，並注射非離子性顯影劑施以血管攝影。確定其阻塞位置後，再用導線通過其阻塞病灶，然後插入適當尺寸大小之氣球擴張導管前進至病灶處，用壓力槍施以壓力將其阻塞狹窄處以予擴張，最後再注射顯影劑進行血管攝影確定阻塞狹窄處完全擴張。因壓力變化與血管受撐開的關係，病患在短時間內可能會有極度疼痛感，但一般若順利，病患即可回家並進行洗腎。

　　在臨床上動靜脈瘻管對洗腎患者而言，就如同其生命一般的重要。我們希望經由我們與患者的共同努力，可使患者得到更好的照護、延長其動靜脈瘻管使用壽命，改善血液透析病患之生活品質，確保其生命安全。