新型冠狀病毒流行期間，國立成功大學附設醫院心臟移植患者指引
(2021年六月版)

心臟血管外科醫師
楊清貿／張竣皓／蔡孟達／胡祐寧／王怡蓁／蔡姿妃／阮俊能

感染科醫師
陳柏齡

新冠肺炎（COVID-19，致病的病原體為SARS-CoV2）是在2019年12月開始發現一些零星病例。隨後，此感染症即在中國武漢大流行，並在之後兩個月內迅速在全球蔓延。在武漢出現零星病例之後，臺灣政府迅速做出反應。COVID-19病例數逐漸增加，但皆在中央疾病管制局積極的監控當中。根據臺灣衛生福利部的資料，截至2021年6月23日為止，臺灣共有14,157例確診病例、575例死亡病例，接種疫苗人數為1,616,384人。作為臺灣的國立醫學教育與醫療機構，本院心臟血管外科針對等待心臟移植的心臟衰竭患者制定此醫療照護實務指引。本指引除了包含進一步的捐贈者篩選和心臟移植照護等資訊，更旨在提供COVID-19疫情下的安全照護指南。(內容將視需要每一至六個月更新)

 
目錄

一、    引言
二、    心臟移植手術相關自我照護

1.    院內移植後照護
2.    照顧者/同住接觸者指南
3.    門診
4.    確診COVID-19之心臟移植患者的處置

三、    疫苗接種
四、    移植前之疑似COVID-19患者處置流程圖
五、    參考資料

在目前的疫情期間，是否可為慢性肺臟／心臟疾病患者進行移植手術？
依照財團法人器官捐贈移植登錄中心(Taiwan organ registry and sharing center)規範執行作業。

醫院內的移植後照護
    移植接受者務必住在單人病房接受照護，醫護人員採取標準防護措施。
    若出現發燒性疾病應給予適當處置。
    在此流行／大流行期間，發生不明原因的發燒性疾病／肺炎時，應考慮是否為COVID-19所致。應視狀況考慮進行SARS-CoV2 核酸檢測。

心肌組織切片檢查
作為常規心臟切片檢查的例行事項，我們仍然依照「常規流程」作為依據來調整免疫抑制藥物。我們可能會考慮使用血液檢查排斥程度（AlloMap/AlloSure*），以確定病患是否真的需要切片檢查，作為調整免疫抑制劑強度的參考。
*參考美國北卡羅萊納州大學流程

照顧者／同住接觸者指南
在COVID-19流行／大流行期間，建議同住家人保持良好的個人衛生。強烈建議同住家人接種流感疫苗。對於不是移植接受者之全職照顧者的同住家人，建議在移植接受者的觀察期開始時（約移植前3週）及移植接受者於移植後回到家中後4週內期間，參加群體活動時應配戴口罩。
移植之前的這段期間，照顧者最好也與移植接受者同樣採取生活型態限制（如下列建議）。在移植接受者的觀察期三週內（如上所述），具有呼吸道症狀的家人朋友盡量不要擔任移植接受者的全職照顧者。若照顧者在移植之前或之後的任何時間感到不適，應通知移植協調人員、尋求醫療幫助／建議、保持社交距離，並在照顧者未康復期間為移植接受者指派其他照顧者。
生活型態限制如下：
    盡量減少招待有國外旅遊史以及自主健康管理期間的人（例如海外家人／朋友）
    在計畫的移植時間之前，應盡量避免參加聚會／大型會議。
    參加群體活動時應配戴口罩。
    保持良好的個人衛生，勤洗手。
    即時接受年度流感疫苗接種。
    建議接種COVID-19疫苗。

術後訪客
依照醫院規定的常規訪客政策。

門診
A.    若社區內有COVID-19傳播及／或已知該醫療院所內有COVID-19患者，則建議應盡量減少就診次數。
對心臟移植患者：
    對於距移植時間已過3-6個月以上、未曾發生排斥反應且臨床狀況穩定的患者，應延後進行心臟組織切片檢查的例行監測。個人防護裝備也應適當的穿戴作為自我保護。
    應考量包含距移植的時間、臨床穩定性和先前的排斥史等因素，評估進行臨床需要的檢測。在有COVID-19疑似病例或發生社區傳播的地區，進行支氣管鏡檢查時應採取空氣傳染防護措施。
B.    盡量減少社區中的社交互動：
    移植接受者及其照顧者的基本預防措施包括待在家裡，並盡可能減少與他人的接觸。
    應加強使用肥皂或洗手液進行完整的手部衛生。
    對於工作或其他活動需要與較多人員有互動的移植接受者，建議應盡可能在家工作。某些移植接受者可能需要暫時請病假或重新分派到無需面對群眾的工作，以盡量減少可能的接觸。
    避免不必要的旅行。

C.    先前的藥物治療
    除非另有指示，否則應繼續服用所有先前針對疾病的治療或免疫抑制用藥。
    免疫抑制用藥：目前並無證據顯示移植患者發生感染或嚴重疾病的風險較高，因此應繼續原有的免疫抑制治療，除非有臨床狀況需要停止或降低劑量。

SARS-CoV2檢測是否有需要常規進行
A.    曾與COVID-19確診病例有過接觸的無症狀患者：
    依據疫情指揮中心及衛生主管機關之建議進行居家隔離或自主健康管理。
    居家隔離或自主健康管理期間若出現COVID-19相關症狀，應通知衛生主管機關進行COVID-19之相關檢驗（如SARS-CoV-2 PCR）。
    建議透過遠距醫療服務和居家自我監測（例如每天量測體溫、填寫症狀日誌等）來追蹤症狀發展。

B.    大流行期間的無症狀移植接受者：
    大流行的定義以世界衛生組織公告的標準為主。
    不建議無症狀患者進行常規SARS-CoV-2 PCR檢測，除非有其他臨床需求。
    對於持續進行監測性切片檢查的移植中心，應考慮延遲對無症狀患者進行常規病毒檢測，以免非必要的造成病毒實驗室資源吃緊，現行成大醫院會對所有住院患者採取鼻咽拭子進行SARS-CoV-2 PCR檢測。

有疑似COVID-19症狀的移植接受者
    對於出現COVID-19症狀（發燒、咳嗽、頭痛、肌肉痛、疲勞、鼻塞、突然失去嗅覺、腹瀉等）的患者，應從適當部位採集的檢體，通常使用鼻咽及／或口咽拭子或痰液/下呼吸道抽取液進行SARS-CoV-2 的PCR檢測。單一次的呼吸道檢體檢驗結果可能無法完全排除COVID-19。在此情況下，電腦斷層掃描結果可能有助於釐清診斷，並視臨床情況考慮進行二次採檢。
    應考慮非典型症狀的可能性，尤其是對移植接受者。
    儘管支氣管肺泡沖洗液的檢測靈敏度高於其他部位的檢體，但支氣管鏡檢查可能造成極大的病毒懸浮微粒傳播風險，因此不鼓勵進行診斷用的支氣管鏡檢查。

在提供捐贈器官時需對等候名單上的患者進行檢測
    除了常規的移植前檢查外，需注意患者是否有新出現的COVID-19相關臨床症狀、14天內沒有與COVID-19確診者密切接觸且在14天內有無去過高風險地區。
    我們建議在移植前使用鼻咽／口咽拭子、或下呼吸道檢體（痰／氣管內抽吸液、支氣管肺泡沖洗液）進行SARS-CoV-2 核酸檢測。原則上，患者於COVID-19急性感染期未完成實證有效治療之前，不建議接受移植。
    上述建議適用所有移植等候者，不因其是否接種COVID-19疫苗而改變。
確診COVID-19之心臟移植患者的處置
    所有COVID-19確診患者皆應住院，不論疾病嚴重度。
    醫療中心可根據葉克膜的供應狀況和重症照護資源的量能，就某些特定患者的體外膜氧合（葉克膜）使用標準制定當地適用的準則。
    如同所有患者，當標準氧氣治療無效，患者出現嚴重的低血氧性呼吸衰竭時，須及時介入給予進一步的呼吸支持。可參考疾病管制署編著的『新型冠狀病毒感染臨床處置暫行指引』。
    儘管目前細菌／真菌共同感染或重複感染的比率尚無明確數據，仍可根據台灣的指引及治療經驗，考慮讓移植接受者同時接受抗細菌或抗真菌治療。

免疫抑制藥物
目前尚不清楚移植排斥率是否會受到病毒感染的影響，因此，對於免疫抑制藥物的調整與否並無實證。目前建議如下：
    對於COVID-19輕症目前無資料顯示需要改變免疫抑制藥物，建議可維持原本使用的免疫抑制藥物種類及劑量。
    對於中度以上COVID-19的患者，應考慮暫時不使用mycophenolate mofetil，並密切監測排斥反應。

針對COVID-19的新療法
    根據國際心肺移植學會的聲明，我們鼓勵試驗主持人將心臟移植患者納入針對COVID-19進行的臨床試驗，以取得可用於指引未來治療建議的資料。

疫苗接種
COVID-19疫苗接種時機
    移植等候名單上(候選)的患者：
1.    建議接種適合年齡的可用疫苗，以便在移植之前產生有效的免疫反應。
2.    沒有必要因為等候接種疫苗而延後患者的移植手術。
    移植後的患者：
1.    建議在移植手術之後至少延遲1個月才接種疫苗；使用T細胞／B細胞清除藥物之後則需至少延遲3個月。（抗胸腺細胞免疫球蛋白／Rituximab）
2.    應遵循製藥商及／或當地有關用藥間隔的法規準則給予完整的2劑用藥，直到取得移植患者之相關實證資料。
    在兩劑疫苗接種之間接受移植的患者：
1.    若未使用T細胞／B細胞清除藥物進行誘導治療，則第二劑疫苗應在移植手術之後至少延遲1個月接種。其他疫苗接種策略皆應在臨床試驗環境中進行研究。
2.    對因急性排斥而接受積極治療的患者，可延遲1個月接種疫苗。
3.    對正在接受COVID-19疫苗接種的患者，我們建議其繼續接受穩定的免疫抑制藥物。不建議特別在疫苗接種前後改變免疫抑制療法。
COVID-19疫苗接種的選擇
    在可以選擇疫苗種類的情況下，移植、肺高壓或人工心臟團隊可考量每種疫苗對特定患者的個別風險和益處，同時考慮臨床因素和當地流行病學因素。
優先順序
    我們建議應讓與移植等候名單患者和移植接受者同住且免疫正常的家人，在適當的注射順位下，盡早接受疫苗注射。

情況    處置
過去14天內與COVID-19確診病例有過接觸  

1.    延遲移植手術
2.    若符合以下情況即可考慮進行移植：

(1)    無症狀
(2)    並且距接觸時間超過7天
(3)    並且移植前24小時內的1次SARS-CoV-2 PCR檢測呈陰性
(4)    並且不進行器官移植時的死亡風險很高

若不符合上述條件，則建議應避免在14天的潛伏期內進行移植。
COVID-19急性期之中    暫時停止移植
暫時將患者從等候名單除名（狀態7）
從COVID-19康復    等待到初步診斷之後至少14天
臨床緩解，而且免疫功能正常的患者出現症狀之後超過21天*，並於
移植前連續2次呼吸道檢體（採檢間隔至少24小時）SARS-CoV-2 PCR檢驗結果為陰性或Ct值>=30。

* 對不移植時死亡風險高的移植候選人若符合其他條件，則可縮短為14天。
表1.等候名單中之患者的COVID-19狀況 

 

 

參考資料(References)：
1.    Bernheim A, Mei X, Huang M, Yang Y, Fayad ZA, Zhang N, Diao K, Lin B, Zhu X, Li K, Li S, Shan H, Jacobi A and Chung M. Chest CT Findings in Coronavirus Disease-19 (COVID-19): Relationship to Duration of Infection. Radiology. 0:200463.
2.    Modified from the guidance from Singhealth transplant, Singapore released on 19 Feb 2020.
3.    Guidance for Cardiothoracic Transplant and Ventricular Assist Device Centers regarding the SARS CoV-2 pandemic. REVISED: March 28, 2020. (https://ishlt.org/)
4.    UW medicine, Seattle, WA (https://covid-19.uwmedicine.org/Pages/default.aspx)(* https://www.caredx.com/allomap/)
5.    Guidance from the International Society of Heart and Lung Transplantation regarding the SARS CoV-2 pandemic. REVISED: February 1, 2021.
6.    National Transplant Consensus Guidance on COVID-19 Vaccine.Version 3.1, March 6, 2021.
7.    SARS-CoV-2 Vaccination in Heart and Lung Transplantation, MCS and PH. Recommendations from the ISHLT COVID-19 Task Force. May 21, 2021.
8.    Deceased donor and recipient selection for cardiothoracic transplantation during the COVID-19 pandemic. Recommendations from the ISHLT COVID-19 Task Force. April 12, 2021.